初めて来院される方へ

問診票への記入

受付にある問診票に必要事項を記入してください。
もしくは、下記の問診票を印刷、記入され、お持ちください。
具合の悪い方、文字を書くことが難しい方、目がご不自由な方、内容の理解が難しい方は、遠慮なさらず、スタッフにお申し出ください。

下記より問診票がダウンロード可能です。
記入され持参して頂ければ、受付時間の短縮になります。

問診票ダウンロード (Word形式 20.4KB)

問診票の提出

上記問診票と、健康保険証、老人受給者証、高齢者受給者証、公費受給者証等の必要な証明証を添えて提出してください。